出発予定年月日(※)
(例:西暦年 ) |
西暦:年 |
希望滞在期間(※) |
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帰国予定年月日(※)
(例:西暦年 ) |
西暦:年 |
お申し込みコース |
ホームステイ+語学留学+ワーキングホリデー ワーキングホリデーのみ |
氏 名(※) |
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フリガナ(※) |
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性 別(※) |
男 女 |
年 齢(※) |
歳 |
生年月日(※) |
年 |
郵便番号(※) |
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住所(都道府県)(※) |
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住 所(※) |
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TEL(※) |
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日中連絡先(※) |
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FAX |
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メールアドレス(※) |
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ワーキングホリデーの目的
(※) |
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現在の職業(※) |
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過去のボランティア経験(※) |
あり なし |
過去のボランティア経験 |
できるだけ詳しくお願いします
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身元保証人の
氏名・間柄・連絡先・TEL |
■身元保証人欄 |
氏 名 |
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間 柄 |
(例:両親、親戚) |
連絡先 |
〒 |
TEL |
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パスポート(※) |
あり なし |
パスポート発行国 |
現在、お持ちでない方は記載不要 |
推薦者 |
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